מילון המונחים בניהול סיכונים מוגש לגולשי אתר MRM באדיבות המחלקה לניהול סיכונים של מכבי שירותי בריאות. המילון נערך בשיתוף עם ד"ר יוסי טל, יועץ לניהול סיכונים למכבי שירותי בריאות ול- MRM.
איכות ברפואה –Quality in Healthcare – WHO 2006
Working definition is used throughout the remainder of the document
.It suggests that a health system should seek to make improvements in six areas or dimensions of quality, which are named and described below. These dimensions require that health care be:
אירוע חריג –Adverse event
מהלך, התפתחות או תוצאה בלתי רצויים או בלתי מתוכננים בתהליך טיפול רפואי(ובכלל זה כל הפעולות הקודמות לתהליך הטיפולי ואלה שבאות לאחריו), שהסתיימו בנזק או עלולים היו להסתיים בנזק פיזי או נפשי.
אירוע בל יקרה – Never Event
Never events are the "kind of mistake that should never happen".[1] According to the Leapfrog Group never events are defined as "adverse events that are serious, largely preventable, and of concern to both the public and health care providers for the purpose of public accountability."[2]
אירוע זקיף -Sentinel event
אירוע חריג, בעל מאפיינים בולטים מבחינת החומרה, התהליך והתוצאות והמייצג תופעה ולא רק מקרה יחיד. טיפול הולם באירוע זקיף הוא בעל פוטנציאל של מזעור החשיפה למכלול שלם של סיכונים ולא לסיכון יחיד.
אירוע חריג - Adverse event
מהלך, התפתחות או תוצאה בלתי רצויים או בלתי מתוכננים בתהליך טיפול רפואי(ובכלל זה כל הפעולות הקודמות לתהליך הטיפולי ואלה שבאות לאחריו), שהסתיימו בנזק או עלולים היו להסתיים בנזק פיזי או נפשי.
אינדקס חומרת סיכון – RI Risk Index
מדד המשקף את חומרת הסיכון ואת ההסתברות להתממשותו. המדד משמש לתיעדוף הטיפול בסיכונים.
חומרה Severity - הערכת מידת הנזק שנגרמה באירוע חריג (תאונה) או מידת הנזק הפוטנציאלי העלולה להיגרם עם התממשותו של סיכון.
הסתברות/תדירות - Probability/Frequency - הערכה של סיכויי התממשותו של סיכון. ההערכה מבוטאת ביחידות זמן או ביחידות חשיפה, לדוגמא מספר לידות.
אקרדיטציה
תהליך של בחינת העמידה בסטנדרטים של איכות ובטיחות הטיפול. האקרדיטציה במוסדות הבריאות בארץ ניתנת מטעם גוף אקרדיטציה אמריקאי - JCHAO
אחריות
תנאי להוכחת רשלנות, בתביעות רשלנות רפואית, בו הוכח כי הנתבע נושא באחריות לנזק שנגרם למטופל.
מצב של העדר סיכונים או בקרה משביעת רצון על החשיפה לסיכונים בתהליך הטיפול הרפואי. פעילות ניהול הסיכונים מוכוונת להשגת בטיחות הטיפול/מטופל.
ביטוח אחריות מקצועית -Malpractice insurance
ביטוח המכסה תחום פעילות מקצועי מוגדר, כנגד תביעות בגין נזקים שנגרמו במהלך העיסוק במקצוע או כתוצאה ממנו.
בקרה – control
בניהול סיכונים פרואקטיבי, אמצעי שנועד להפחית את הסיכון.
ברבור שחור
אירוע נדיר ביותר ובעל השלכות רחבות ביותר (חמור מאד). המושג מיוחס לנסים טאלב, שפרסם ספר בשם זה ב- 2007 (מהדורה עברית) תוך ניסיון להסביר את משברים פיננסיים גלובליים דוגמת המשבר הפיננסי אליו נקלע העולם המערבי ב-2008.
גישה מערכתית - Systemic approach
גישה לניהול סיכונים, לפיה הן בתחקיר אירועים חריגים והן בהגדרת תוכניות התערבות לבקרה על סיכונים, יש להתייחס למכלול גורמים שגרמו את האירוע, תרמו להתרחשותו ואפשרו אותו. הגישה המערכתית נוגדת את הגישה של הטלת האחריות לאירוע על המעורבים הישירים.
דומינו – ראה מודל הדומינו
הגורם האנושי - Human Factor
מכלול ההחלטות והפעולות של בני אדם הקשורים לאירוע חריג, בהיבטים של תכנון, ביצוע, ניהול, הערכה, בקרה וכיו"ב ואשר גרמו, תרמו או אפשרו את התממשות הסיכון לכלל אירוע חריג .
הגנה -Defense
אמצעי פיסי, ניהולי, תרבותי, הדרכתי, תקשורתי , אשר מטרתו העיקרית היא למנוע או להקטין חשיפה לסיכון .
המלצה -Recommendation
אמצעי פיסי, ניהולי, תרבותי, הדרכתי, תקשורתי, אשר יישומו עשוי להקטין את החשיפה לסיכון ו/או להקטין את נזקיו של הסיכון במידה ויתממש.
הסתברות/תדירות - Probability/Frequency
הערכה של סיכויי התממשותו של סיכון. ההערכה מבוטאת ביחידות זמן או ביחידות חשיפה, לדוגמא מספר לידות.
זיהוי סיכון- Risk identification
תהליך שמטרתו לאתר מצבים קליניים, פרקטיקה רפואית ומדיניות רפואית העלולים להסתיים בנזק כספי למטופל ולמוסד. מקורות האינפורמציה לתהליך זה כוללים: דוחות על אירועים חריגים, סקירת תיקי חולים, תיקי תביעות רפואיות, בדיקות וחקירות במוסד הרפואי, דוחות של ועדות איכות ובטיחות ומידע לא פורמלי שהתקבל מהצוות הרפואי.
חוק זכויות החולה -Patients Right Act
חוק שנחקק בשנת 1996 ע"י הכנסת ואשר מסדיר את זכויות החולה. החוק מתייחס, בין היתר, לנושאים הבאים :הזכות לטיפול רפואי, הסכמה מדעת לטיפול רפואי, הרשומה הרפואית והמידע הרפואי, ועדת בדיקה, וועדת בקרה ואיכות, ועדת אתיקה ואחריות לקיום זכויות המטופל במוסד רפואי.
חשיפה - Exposure
מדד המייצג את מידת החשיפה של ארגון, מערכת, תהליך לסיכון מסוים. מדד החשיפה מיוצג ע"י היחס שבין מספר התממשויות הסיכון למספר הזדמנויות להתממשות הסיכון. לדוגמא, מספר נפגעים בתאונות טיסה ביחס למספר מיילים (במיליונים) שעושה התעופה האזרחית בשנה.
חקירת סיבות שורש- Root cause analysis
תהליך שמטרתו איתור הסיבות והגורמים לתקלות נישנות או מצבים העלולים לסכן את בטיחות המטופל. המסקנות מחקירת סיבות השורש יכולות לכלול הצעות לנקיטת דרכים למניעת תקלות. התהליך כולל: זיהוי הסיבות לאירועים חריגים, קביעת האסטרטגיות הטיפוליות להפחתת סיכונים, ויישום דרכי פעולה מעשיות במטרה לשפר את תפקוד המערכת הרפואית ולהקטין את הסיכון לאירוע חריג חוזר. שיטה זו יעילה הן לניתוח אירוע חריג בודד, והן לניתוח מספר או סדרת אירועים חריגים מאותו סוג.
חריגה ממהלך מתוכנן או רצוי כתוצאה של פעולה שגויה או העדר פעולה מתאימה (errors of commission-errors of omission.)
העדר יכולת של אמצעי, רכיב או מערכת לספק את התוצאה הרצויה והצפויה בעקבות שבר או תפקוד לקוי.
מודל להבנת הדינאמיקה של התרחשות אירוע חריג, המשתמש במטאפורה של גבינה שוויצרית עם חורים. כל פרוסה משולה לשכבת הגנה. כשל בהגנות מאפשר את חדירתם של סיכונים דרך החורים בגבינה וכתוצאה מכך לאירועים חריגים. המודל מיוחד לפסיכולוג בריטי, James Reason, המתמחה בניהול סיכונים.
מודל הדומינו
מודל לתיאור שרשרת גרימה של אירוע חריג, המשתמש במטאפורה של רצף אבני דומינו, כאשר נפילה של אבן אחת גורמת למפילתן של כל האבנים שלאחריה. המודל מיושם לתיאור רצף האירועים שהובילו להתרחשות אירוע חריג.
מודל לתחקיר נ"ס באירוע חריג
מודל המשמש את מנהלי הסיכונים וחוקרי תאונות להבנה ושחזור התהליכים והנסיבות שתרמו, תרמו או אפשרו את התרחשות האירוע החריג. מודלים של נ"ס אינם מתמקדים במציאת האחראים לאירוע אלא בהבנה של הגורמים והתנאים .
מודל הקרחון - Iceberg Model -
מודל המיוחס ל Heinrich 1930, חוקר אמריקאי בתחום בטיחות בעבודה, לפיו על כל תאונה חמורה, יש 29 תאונות עם נזקים קלים ו -300 אירועי כמעט שנפגע.
מודל 5M - גישה לניהול סיכונים, לפיה תאונה היא תוצאה של צירוף נסיבתי של כשלים בגורמים רבים, אותם ניתן לסווג ל- 5 קטגוריות: אדם, מכונה, משימה, סביבה וניהול. בנוסף ל- 5 הקטגוריות, המודל מאפשר תיאור אינטראקציות בין גורמים בקטגוריות השונות. המודל משמש הן לפעילות ריאקטיבית והן לפעילות נ"ס פרואקטיבית.
ממצא -Finding
אירוע או גורם, אשר על פי דעתו של מתחקר האירוע הוא מרכיב הכרחי בתהליך אשר גרם לאירוע החריג, תרם להתרחשותו או אפשר אותו.
ממצא רקע
ממצא אשר תרם להתרחשות האירוע או אפשר אותו.
ממצא סיבתי
ממצא אשר בלעדיו האירוע לא היה מתרחש.
ממצא נוסף
ממצא אשר נמצא במהלך תחקיר, אינו קשור במישרין לאירוע המתוחקר, אך חושף את המערכת לסיכונים.
מנהל סיכונים Risk manager
האחראי בכל מוסד רפואי על ביצוע ויישום תהליך ניהול הסיכונים. בישראל מקובל שלתפקיד מתמנים רופא בכיר או אחות מוסמכת בעלת נסיון רב הפועלים כצוות.
מסקנה - Conclusion
החלטת המתחקר, המגדירה את הגורמים לאירוע ואת משמעותם הספציפית בהקשר לאירוע והכללית בהקשר לתהליך, המערכת והארגון .
מעורב- Involved parties
כל אדם לו אחד התפקידים הבאים :
מעורב ישיר
מבצע הפעולה אשר במהלכה אירע האירוע חריג - רופא, אחות
המטופל - כשותף לתהליך הטיפולי או הנפגע במישרין באירוע חריג.
מעורב עקיף
כל מי שתרם או אפשר את התרחשות האירוע החריג - מנהלים, מערכות משיקות, מטופל עם היענות נמוכה או מטופל שמסר מידע חלקי על מצבו.
נפגעים עקיפים - צוות רפואי, מטופלים, מערכות משיקות שנפגעו פגיעה עקיפה בעקבות האירוע החריג.
אחראי
מעורב ישיר או עקיף שנמצא ע"י מתחקר האירוע כבעל תרומה משמעותית להתרחשות האירוע.
ניהול סיכונים קליני -Clinical risk management
פעילויות קליניות ואדמיניסטרטיביות, הננקטות על ידי מוסדות רפואיים, במטרה לזהות, להעריך ולהפחית את הסיכונים לפגיעות במטופלים, ולחסוך את העלויות הכלכליות הכרוכות בכך ואת הפגיעה במוניטין של הצוות והמוסד.
ההגדרה המקורית של ה - American Hospital Association משנת 1977:
"Science for the identification, evaluation, and treatment of the risk of financial loss"
כל דבר פיסי או נתפס, בסביבה האישית והארגונית, שיש לו פוטנציאל לגרום לתוצאה לא רצויה או לא צפויה - נזק. הסיכונים מסווגים ע"פ חומרתם וההסתברות להתממשותם.
סכנה - Danger
מפגע בטיחותי שההיפגעות בו צפויה ובעלת אופי/מנגנון מסוים.
סווג אירועים חריגים
תהליך בו מוערך כל אירוע חריג , המדווח למחלקה לנ"ס, בשני היבטים :
פיקוח קליני - Clinical governance
מערכת שבה על ארגונים השייכים ל - NHS (מערכת הרפואה הציבורית באנגליה) לפעול לשיפור מתמשך באיכות השירותים הרפואיים, ולאבטחת סטנדרטים גבוהים של טיפול, על ידי טיפוח מצוינות קלינית.
פעילות נ"ס ריאקטיבית
פעילות נ"ס שהיא תוצאה של התממשות הסיכונים, באה בעקבותיהם ומכוונת למנוע את הישנותם, להקטין את הסתברות התממשותם ונזקיהם במידה ויתממשו .
פעילות נ"ס פרואקטיבית
פעילות נ"ס מתוכננת, המתבצעת על מנת לאתר סיכונים, לסווג אותם, לנטר אותם ולבקר אותם, על מנת לצמצם את החשיפה אליהם ואת נזקיהם במידה ויתממשו.
תהליך קוגניטיבי של עיבוד מידע משלב התפיסה (Perception) , דרך שלב עיבוד וניתוח המידע
(Processing) וכלה בהחלטה או פעולה (Decision Making / Action)
S= Stimulus - גירוי
STM= Short Term Memory
LTM = Long Term Memory
מושג המתאר את תגובת הנגד של עולם הרפואה לעליה בהיקפי התביעות בגין רשלנות רפואית. תגובת הנגד מתבטאת בביצוע פעולות מיותרות ,הימנעות מבצוע פעולות מסוימות, באופן ההתייחסות למטופל לאופן התיעוד וכיו"ב. כל זה על מנת להקטין החשיפה לאפשרות של תביעה ובמקרה של תביעה להראות מצג חיובי בבית המשפט .
תאונה פרטית היא תאונה בה המעורב העיקרי והנפגע העיקרי הוא אותו אדם. בתאונה פרטית הכוונה לתאונה ביתית, תאונת דרכים של רכב פרטי וכיו"ב.
תאונה ארגונית היא תאונה שהתרחשה במהלך ביצוע פעילות מטעם הארגון ועל מנת לקדם את מטרותיו. בתאונה הארגונית, לרב המעורב אינו הנפגע הישיר.
מערכת היחסים בין סיכון - כשל/תקלה/טעות ואירוע חריג (כמעט שנפגע/תקרית/תאונה)
תקלה - Failure
כשל נקודתי שאינו בהכרח מוביל לאירוע חריג. תהליך הגרימה של אירוע חריג מורכב משורה של תקלות.
תקרית - Incident
אירוע חריג לרב ללא נזק משמעותי.
--------
100K
מבצע שהושק ע"י IHI - Institute for Healthcare Improvement בשנת 2004, בבוסטון, ע"י ד"ר דונלד ברוויק ואשר שם לעצמו למטרה לחסוך 100K חיים ב 18 חודשים ע"י שפור בטיחות הטיפול בבתי החולים בארה"ב.
5M
גישה לניהול סיכונים, לפיה תאונה היא תוצאה של צירוף נסיבתי של כשלים בגורמים רבים, אותם ניתן לסווג ל- 5 קטגוריות: אדם, מכונה, משימה, סביבה וניהול. בנוסף ל- 5 הקטגוריות, המודל מאפשר תיאור אינטראקציות בין גורמים בקטגוריות השונות. המודל משמש הן לפעילות ריאקטיבית והן לפעילות נ"ס פרואקטיבית.
AF - Active Factor
גורם פעיל בגרימת אירוע חריג, במודל הגבינה השוויצרית של ג'יימס ריזון.
LF - Latent Factors
גורם חבוי בגרימת אירוע חריג, במודל הגבינה השוויצרית של ג'יימס ריזון.
CRM - Crew Resource Management
גישה שהתפתחה בתעופה לפיה יש ערך לעבודת צוות על מנת לשפר את בטיחות הטיסה. CRM מתוחקר באירועים חריגים ומוטמע בהדרכת טיסה ובסדנאות מיוחדות.
PZ - Parity Zone
אזור התאום בין צרכי הייצור של הארגון, לניהול הסיכונים של הייצור. ניהול סיכונים אופטימאלי הוא כזה המצליח לנווט קרוב ככל שניתן ל - PZ. PZ הוא דינאמי והוא משתנה מארגון לארגון ומתהליך לתהליך. (ע"פ J.Reason )
Duck Design
