נושא ההסכמות לטיפולים רפואיים היה מאז ומתמיד מהסוגיות המדיקו-לגליות הסבוכות ביותר. חוק זכויות החולה(1), המקדיש פרק נרחב לנושא ההסכמה מדעת, הנדרשת לפני מתן טיפולים רפואיים, לא רק שאינו מתיר את הסבך בסוגייה נכבדה זו, אלא אף מציב סימני שאלה נוספים בהקשר זה(2).  עם כל זאת, הקושי הניצב בפני הרופאים המטפלים בחולים בגירים הוא כאין וכאפס לעומת הקושי בו נתקלים הרופאים המטפלים בקטינים ונדרשים להחליט ממי, מתי ובאיזה אופן יש לקבל הסכמה מדעת לטיפול הרפואי בחולה הקטין.

  

הוראות הדין הכללי

חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות⁽³⁾ (להלן: "חוק הכשרות המשפטית") קובע כי "אדם שלא מלאו לו 18 שנה הוא קטין (ס' 3 לחוק) וכי "פעולה משפטית של קטין טעונה הסכמת נציגו..." (ס' 4 לחוק).

"ההורים הם האפוטרופסים הטבעיים של ילדיהם הקטינים" (ס' 14 לחוק) ולפיכך משמשים ההורים נציגיו של הקטין לצורך מתן הסכמה לפעולות המשפטיות שלו. טיפול רפואי נחשב לפעולה משפטית לכל דבר ועניין ולכן במצב העניינים הרגיל מתן טיפול רפואי לחולה, אשר טרם מלאו לו 18 שנה, מחייב קבלת הסכמה מדעת של הוריו לטיפול.

על פי חוק הכשרות המשפטית "בכל עניין לאפוטרופסותם חייבים שני ההורים לפעול תוך הסכמה; הסכמתו של אחד מהם לפעולתו של רעהו יכולה להינתן מראש או למפרע, בפירוש או מכללא, לענין המסוים או באופן כללי; וחזקה על הורה שהסכים לפעולת רעהו על עוד לא הוכח היפוכו של דבר. בעניין שאינו סובל דיחוי רשאי כל אחד ההורים לפעול על דעת עצמו" (ס' 18 לחוק). מבחינה מעשית, משמעו של דבר, שדי בכך שהקטין יגיע לטיפול רפואי מלווה באחד ההורים, שכן הסכמתו מספקת על מנת להכשיר את הטיפול מבחינה משפטית; אם מדובר בטיפול רפואי שאינו סובל דיחוי, רשאי כל הורה לפעול על דעת עצמו, ובכל מצב אחר קמה חזקת הסכמה של ההורה השני לטיפול.

אין להתעלם מכך שיתכנו מצבים בהם תהיה אי הסכמה בין ההורים ביחס לטיפול רפואי מוצע לילדם הקטין. במקרה כזה, כאשר התנגדות אחד ההורים לטיפול הרפואי מובאת במפורש לידיעת הרופא המטפל, "חזקת ההסכמה" האמורה לעיל אינה מתקיימת ואין הרופא יכול להעניק את הטיפול המוצע, שכן אין לגביו הסכמה בת תוקף משפטי. חשוב להדגיש כי מדובר אך ורק במקרים בהם הטיפול הרפואי "סובל דיחוי" ולא במצבים של טיפולים דחופים בהם, כאמור, די בהסכמת הורה אחד.

יצויין כי ההורה המבקש שהטיפול יינתן לקטין כנגד סירוב ההורה השני יוכל לפנות לסיועו של בית המשפט על מנת שיתן צו מתאים למתן הטיפול.

 

הוראות חוק ספציפיות

ההכרה בכך כי טובת הקטינים חייבת, במצבים מסוימים, לאפשר להם לפנות, לבקש ולקבל טיפולים רפואיים ללא מעורבות הוריהם - אפוטרופסיהם, הביאה את המחוקק לקבוע הסדרים מיוחדים בשלושה עניינים.

הפסקת הריון - על פי ס' 316 לחוק העונשין⁽⁴⁾ רשאית ועדה להפסקת הריון לאשר הפסקת הריון, בין היתר, אם האשה היא למטה מגיל הנישואין או אם ההריון שלא מנישואין ונתקבלה הסכמתה המודעת של האשה להפסקת ההריון. לעניין זה קובע החוק כי הסכמתה של קטינה אינה טעונה אישור נציגה. כלומר, צעירות מתחת לגיל 18 רשאיות לפנות בעצמן לועדות להפסקת הריון והגיניקולוג רשאי לבצע את  הפעולה ללא הסכמתם ואף ללא ידיעתם של הורי הקטינה. במקרה כזה, הסודיות הרפואית היא נחלת הקטינה ואין להורים זכות לקבל את המידע הנוגע לדיוני הוועדה או לביצוע הפסקת ההריון⁽⁵⁾.

אישפוז בפסיכיאטריה - בשנת 1995 תוקן חוק הנוער (טיפול והשגחה)⁽⁶⁾ והוא מאפשר לבית המשפט להיענות לבקשת קטין בן 15 ומעלה המבקש אשפוז פסיכיאטרי, לצורך בדיקה או טיפול, אף בהתנגדות נציגיו של הקטין. זאת אם נוכח בית המשפט, על סמך חוות דעת של פסיכיאטר מחוזי, כי מצבו של הקטין מצריך זאת וכי הקטין מבין את מהות הבדיקה או הטיפול ואת השלכותיהם.
לעומת זאת, על פי ס' 4 א' לחוק הטיפול בחולי נפש⁽⁷⁾ לא ניתן לאשפז קטין בן 15 ומעלה כנגד רצונו אשפוז פסיכיאטרי, אלא באישור בית המשפט. על פי התיקון האמור לחוק הנוער, במקרה של התנגדות קטין, שמלאו לו 15 שנה, לאשפוז פסיכיאטרי בידי האחראי עליו, הקטין יהיה רשאי להיות מיוצג בבית המשפט על ידי עורך דין מטעמו או על ידי עורך דין שימנה עבורו בית המשפט⁽⁸⁾.

גילוי נגיפי איידס - החוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים⁽⁹⁾ קובע הוראות מרחיקות לכת בעניין זכותם של קטינים לפנות לבדיקות איידס, תוך שמירה על חשאיות הבדיקה ותוצאותיה. על פי החוק רשאי קטין מגיל 14 ומעלה לפנות לבדיקה לגילוי נגיפי איידס במוסד רפואי מוכר אף ללא אישור הורהו או אפוטרופסו לאחר שהתמלאו בתנאים הבאים⁽¹⁰⁾:

1. הרופא נתן לקטין הסבר מלא על אופן הבדיקה ומשמעותה, על דרכי ההדבקות ועל הדרכים למנוע הדבקות ונוכח כי הקטין הבין ההסבר.
2. הרופא שוחח עם הקטין על האפשרות לקבל הסכמת נציגו, אך הקטין התנגד לכך.
3. הרופא שוכנע כי, בהתחשב בבגרותו הנפשית וביכולתו לגבש רצון עצמי, מחייבת טובתו את הבדיקה ללא קבלת אישור נציגו.

במקרה של קטינים מתחת לגיל 14, הפונים לביצוע בדיקה ללא אישור הוריהם קובע החוק כי ניתן לבצע הבדיקה אם היא אושרה בידי צוות הכולל עובד סוציאלי ורופא⁽¹¹⁾.

תוצאה שלילית של בדיקה לגילוי נגיפי איידס תימסר לקטין, על פי החוק, בידי רופא, אחות או עובד סוציאלי שעברו הכשרה מתאימה⁽¹²⁾.

תוצאה חיובית של בדיקה לגילוי נגיפי איידס תימסר לקטין בידי צוות של עובד סוציאלי ורופא בנוכחות פקיד סעד⁽¹³⁾. הצוות אמור לדון עם הקטין באפשרות למסור את התוצאות להורים. אם הקטין מתנגד לכך, הוא יקבל הדרכה אישית לעניין דרכי הפעולה והטיפול.

החוק לגילוי נגיפי איידס קובע מפורשות כי "אדם הפועל על פי חוק זה חייב חובת סודיות כלפי הקטין, בכל עניין הקשור לבדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין"⁽¹⁴⁾. כלומר, חל איסור מפורש על גילוי עצם הבדיקה ותוצאותיה לאפוטרופסים של הקטין.

 

טיפולים שאינם מחייבים הסכמה מדעת

חוק זכויות החולה קובע בס' 15 (1) כי מטפל רשאי לתת טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספות לחוק, גם ללא הסכמה מדעת של מטופל אם התקיימו התנאים הבאים:

• מצבו הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת הסכמתו מדעת.
• לא ידוע למטפל כי האפוטרופוס מתנגד לקבלת הטיפול הרפואי.
• אין אפשרות לקבל הסכמת האפוטרופוס.

ההנחה היא שסעיף זה יכול לחול במקרים המתאימים על קטינים, שכן "מצבם הנפשי" אינו מאפשר קבלת הסכמתם מדעת על פי חוק  הכשרות המשפטית. במקרים בהם פונים קטינים ללא ליווי הורה לקבלת טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספת, דהיינו שאינו: ניתוח, צינתור של כלי דם, דיאליזה, רדיותרפיה או כימותרפיה, ולא ידוע למטפל על התנגדות ההורה לטיפול הנדון ואין באפשרותו להשיג את הסכמת האפוטרופוס לטיפול, ניתן לבצע את הטיפול אף ללא ההסכמה של האפוטרופוס.

סעיף זה יכול להקל על הרופאים הנדרשים לטפל, למשל, בקטינים המובאים ממוסדות חינוך בעקבות פציעה, המחייבת תפירה, חבישה או גיבוס ולא ניתן להשיג את הוריהם, הנמצאים מחוץ לבית. במצבים האמורים צריך המוסד הרפואי אליו מובא הקטין לעשות מאמץ להשיג את ההורים, על מנת לזמנם למקום, לשם קבלת הסכמתם לטיפול הרפואי, או על מנת לקבל הסכמתם באמצעות הטלפון או הפקס. רק אם נבצר הדבר, ניתן לתת את הטיפול, בהתאם להוראות ס' 15 (1) לחוק זכויות החולה, אף ללא הסכמת ההורים.

חשוב לציין כי סעיף זה אינו מקנה רשות בלתי מוגבלת לטפל בקטינים ללא הסכמת הוריהם ובכך להפוך פלסתר את הוראות חוק הכשרות המשפטית. הסעיף נועד לפתור בעיה אך ורק במצבים בהם לא ניתן לקבל הסכמת האפוטרופוס בטווח זמן סביר.

ראוי אולי לציין בהקשר זה כי ס' 16 לחוק זכויות החולה קובע הסדר חדש, לפיו מטופל רשאי למנות בא כח מטעמו שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי, בנסיבות ובתנאים שינקבו ביפוי הכח. עד למועד כתיבת שורות אלה טרם פורסמו הוראות מטעם שר הבריאות לענין אופן מתן יפוי הכח לפי סעיף זה, אך יש להניח שהורים יוכלו להסמיך קרובי משפחה, מטפלות, מורים וכיוצ"ב, אשר ישגיחו על ילדיהם בזמן שהותם במוסדות חינוך או בעת העדרות של ההורים מן הארץ, לתת הסכמה במקומם לטיפולים רפואיים בילדיהם. במקרה כזה לא יהיה צורך לנסות ולאתר את ההורים על מנת לקבל הסכמתם לטיפול רפואי ואפשר יהיה לקבל הסכמת בא הכח שמונה על ידם לצורך כך.

 

טיפולים דחופים

חוק זכויות החולה קובע בס' 15 (3) כי "בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הנפשי של המטופל לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת..."

"מצב חירום רפואי" - מוגדר בס' 2 לחוק כ"נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית כי תגרם לאדם נכות חמורה בלתי הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף." במצב כזה ניתן לתת טיפול רפואי אף ללא הסכמה מצד נציגו של קטין. החוק קובע כי אם מדובר בטיפול רפואי המנוי בתוספת (ניתוח, צינתור, דיאליזה, קרינה, כימותרפיה) הסכמה תינתן על ידי שלושה רופאים. בכל מצב חירום אחר המצריך טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספת וכן במצבי חירום קיצוניים, בהם קוצר הזמן אינו מאפשר גיוס הסכמה של שלושה רופאים, אין צורך בהסכמת שלושה רופאים ודי בהחלטת הרופא המטפל בלבד.

 

טיפולים שדרכם של קטינים לקבלם בגפם

הקושי הרב ביותר מתעורר דווקא באותם תחומים, אשר אינם מוסדרים על ידי הוראות חוק ספציפיות  ולכאורה נופלים בכלל הרגיל, המחייב קבלת הסכמת הורה לכל טיפול רפואי בקטין.

המציאות מלמדת כי קטינים בגיל ההתבגרות פונים לקבלת טיפולים רפואיים במצבים, רבים ומגוונים, ללא ליווי הורים. זוהי הפרקטיקה הנוהגת. בארה"ב נחקקו במדינות רבות חוקים המאפשרים ל"קטינים עצמאיים" (emancipated minors) או "קטינים בוגרים" (mature minors) לתת בעצמם הסכמה מדעת לטיפולים רפואיים (ראו מסגרת).

בארץ נמצאת בשלבי ניסוח הצעת חוק ממשלתית בענין הסכמה לטיפול רפואי בקטינים והיא מתייחסת הן למאפייני "הקטין הבוגר" הרשאי לתת הסכמה מדעת והן למאפייני הטיפול הרפואי לו יוכל הקטין להסכים⁽¹⁵⁾.

עד לקביעת הסדר חקיקתי בעניין זה, אנו נזקקים לאנלוגיה מסעיף 6 לחוק הכשרות המשפטית הקובע כי "פעולה משפטית של קטין שדרכם של קטינים בגילו לעשות כמוה... אינה ניתנת לביטול... אף שנעשתה שלא בהסכמת נציגו, אלא אם היה בה משום נזק של ממש לקטין או לרכושו". סעיף זה מכשיר פעולות משפטיות של קטינים, אשר המציאות מלמדת שדרכם של קטינים לבצען בגפם. דא עקא, שהסעיף קובע מפורשות, כי החריג לכלל אינו חל, אם היה בפעולה  משום "נזק של ממש לקטין", והרי טיפול רפואי עלול לגרום בפוטנציה נזק לקטין. בכל זאת, מקובל לבסס על ס' 6 האמור את ההכשר למתן טיפולים רפואיים לקטינים הפונים, לפי הנהוג והמקובל, בגפם לקבלת טיפולים רפואיים שונים. כך למשל, לגבי קטינות מתבגרות הפונות לגיניקולוגים לשם התאמת אמצעי מניעה או בדיקות שגרה, כך לגבי צעירים המגיעים בגפם לטיפולים אצל רופא המשפחה בשל מחלת חום בנלית, או מתבגרים הפונים לרופא עור לייעוץ וטיפול בשל בעיות אקנה וכיוצ"ב.

ישנם מצבים מובהקים בהם פניה עצמית של קטין היא טבעית ומקובלת, כמו למשל קטינות הנמצאות במעקב רפואי עקב הריון או לידה. קשה להניח שתדרש הסכמה של הורי הקטינה ההרה לטיפולים רפואיים המחוייבים על ידי מצבה הרפואי. השאלה היא היכן לקבוע את קו הגבול: מה יחשב לפניה עצמית לטיפול, המקובלת בקרב קטינים ומה יהווה חריגה ממנה. האם קו הגבול הוא אובייקטיבי-שרירותי; גיל 14 או 15 ומעלה, או שהוא סובייקטיבי ותלוי במידת הבגרות והבשלות של הקטין הפונה? קו גבול אובייקטיבי-שרירותי מקל על הרופא המטפל, משום שאינו מחייב אותו לתהות על קנקנו של הקטין הפונה ועל מידת בגרותו והיכולת שלו להבין את טיב הבעיה הרפואית וטיב הטיפול המוצע. לעומת זאת, קו הגבול סובייקטיבי מחייב את הרופא לעמוד על מידת יכולתו של הקטין להבין את המידע הרלבנטי  לטיפול על מנת שהסכמתו תהא תקפה.

מידת "הבגרות" או "הבשלות" שונה מקטין לקטין, אפילו הם בני אותו גיל ביולוגי. הגיעו של הקטין לגיל 15 אינו מהווה ערובה לכך שהוא מסוגל להבין את הבעיה הרפואית ממנה הוא סובל ואת הטיפול הנדרש על סיכוייו וסיכוניו. לאור זאת, המבחן שצריך הרופא המטפל להפעיל, בבואו להחליט אם הוא רשאי לטפל בקטין הפונה אליו בגפו, הוא מבחן משולב אובייקטיבי-סובייקטיבי. דהיינו, עליו לשאול עצמו ראשית, האם בגילו של הקטין מקובל שקטינים יפנו בגפם לטיפול רפואי מן הסוג הנדון ושנית, האם הקטין הספציפי הניצב בפניו בוגר די הצורך, כך שניתן להכיר באוטונומית הרצון שלו, ואין צורך להזדקק להסכמת הוריו.

בכל מקרה של ספק מצד הרופא המטפל במידת הבגירות-הבשלות של הקטין, או ביכולת ההבנה שלו, עליו להמנע ממתן הטיפול הרפואי, בלא קבלת ההסכמה מדעת של הורי הקטין.

 

סיכום והמלצות

החוק הישראלי הוא אנכרוניסטי ככל שהוא נוגע לזכותם של קטינים לפנות ולקבל טיפולים רפואיים בלא ליווי הוריהם.

החוק היבש מחייב את הרופאים המטפלים בקטינים, למעט בעניינים המוסדרים באופן ספציפי, לקבל הסכמת הוריהם לטיפולים הניתנים להם.

המציאות "חזקה" בעניין זה מהוראות החוק וצעירים מתחת לגיל 18 פונים בהזדמנויות שונות, לטיפול רפואי בגפם והדרישה לכך שילוו על ידי הוריהם נראית במקרים רבים מגוחכת, מיותרת ובלתי מציאותית.

ס' 6 לחוק הכשרת המשפטית מהווה בסיס לפרשנות משפטית, לפיה ניתן להעניק טיפולים רפואיים לקטינים, הנותנים הסכמה לטיפול, אם דרכם של קטינים לפנות במצבים דומים בעצמם לקבל טיפול מעין זה הנדרש.

להלן המלצות החברה לניהול סיכונים ברפואה לרופאים הנדרשים להתמודד עם פניות עצמאיות של קטינים בעניינים שאינם מוסדרים על ידי הוראות חוק ספציפיות;

• אין להעניק טיפול רפואי כירורגי או לבצע בדיקות פולשניות בלא שתנתן לכך הסכמה מדעת של הוריו של הקטין.
• אין להעניק טיפול רפואי עתיר סיכון לקטין בלא שהוריו יועמדו על האבחנה הרפואית ועל הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפול המוצע ובטיפולים חלופיים ויתנו הסכמתם לטיפול.
• רצוי להמנע בכל מקרה מטיפול בקטינים מתחת לגיל 14 ללא ידיעה והסכמה של הוריהם.
• יש להמנע מקבלת קטין אף מעל גיל 14 לביקור ראשוני ללא ליווי הורהו ולו רק משום הספק לגבי יכולתו של הקטין למסור אנמנזה מלאה ומפורטת, העשויה להיות חשובה לצורך האבחנה והטיפול. עמדה ליברלית יותר ניתן לנקוט בטיפולים נמשכים או בפניות חוזרות, במיוחד אם הורהו של החולה הקטין הביע הסכמה מראש לכך שהקטין יפנה בעתיד לבדו להמשך טיפול.
• במרפאות בהן ידוע מראש על צורך בטיפולים או מעקבים ממושכים ניתן להכין טופס מיוחד להחתמת ההורים על הסכמתם לכך שהקטין יגיע בעתיד ללא ליווי.
• יש לבחון אם הקטין מתנגד לשיתוף ההורים כעקרון או שהפניה העצמית נעשתה לאו דווקא מתוך עמדה עקרונית, שלא לשתף את  ההורים בתהליך.
• במקרה של התנגדות עקרונית העשויה להתעורר, למשל, אצל קטינות הפונות לגיניקולוג לשם התאמת אמצעי מניעה, רצוי להסביר ולהמליץ למטופלת הצעירה על שיתוף אחד ההורים במידע ובטיפול ולתעד בגיליון הרפואי את השיחה שהתנהלה עם המטופלת הצעירה, לפני מתן הטיפול הרפואי.
• יש לבחון בכל מקרה את כושרו של הקטין ולהבין את טיב הבעיה הרפואית ואת הטיפולים האפשריים על הסיכויים והסיכונים של כל אחד מהם. בכל מקרה שנראה כי הקטין אינו בשל או אינו בוגר די הצורך להבין את משמעות המידע המוצג לו יש לעמוד על שיתוף ההורים בהחלטה הטיפולית. במקרים ובתנאים מסויימים ניתן לעשות זאת באמצעות הטלפון או הפקס.
• במקרים של מתן הוראות לקטינים המגיעים בגפם לגבי צורך בטיפול תרופתי או בהמשך מעקב, מומלץ לציידם בהוראות כתובות אותן יוכלו להציג להורים, על מנת לידעם ולשתפם בהמשך התהליך הטיפולי.
• בכל מקרה של טיפול בקטינים המופיעים בגפם יש חשיבות מיוחדת לתיעוד פרטי השיחה וההתרשמות של המטפל לגבי יכולתו של הקטין לעכל את המידע ולתת הסכמה מדעת לטיפול הרפואי המוצע.

 

מקורות:

1. חוק זכויות החולה, התשנ"ו1996-, ס"ח 327. 2. ט' חלמיש-שני, "הסכמה מדעת בעידן חוק זכויות החולה" כתב-העת לניהול סיכונים ברפואה, מס' 5 (1996) 7. 3. חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב1963-, ס"ח 120. 4. חוק העונשין (נוסח משולב), התשל"ז1977-, ס"ח 226. 5. תקנות העונשין (הפסקת הריון), התשל"ח1978-, ק"ת 1432, ס' 13 (י). 6. חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך1960-, תיקון התשנ"ה (מס' 2), ס"ח 316. 7. חוק הטיפול בחולי נפש, התשנ"א1991-, ס"ח 58. 8. חוק הנוער (טיפול והשגחה) לעיל הערה 6, ס' 3 (ו). 9. חוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים, התשנ"ו1996-, ס"ח 252. 10. שם, בסעיף 1 (א). 11. שם, בסעיף 1 (ד). 12. שם, בסעיף 2 (א). 13. שם, בסעיף 2 (ד). 14. שם, בסעיף 3. 15. טיוטת חוק לעניין הסכמה לטיפול רפואי בקטינים, 1995.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

המאמר פורסם בכתב העת לניהול סיכונים ברפואה MRM - גיליון מס' 6 - סתיו 1997