מודל להבנת הדינאמיקה של התרחשות אירוע חריג, המשתמש במטאפורה של גבינה שוויצרית עם חורים. כל פרוסה משולה לשכבת הגנה. כשל בהגנות מאפשר את חדירתם של סיכונים דרך החורים בגבינה וכתוצאה מכך לאירועים חריגים. המודל מיוחד לפסיכולוג בריטי, James Reason, המתמחה בניהול סיכונים.
מודל הדומינו
מודל לתיאור שרשרת גרימה של אירוע חריג, המשתמש במטאפורה של רצף אבני דומינו, כאשר נפילה של אבן אחת גורמת למפילתן של כל האבנים שלאחריה. המודל מיושם לתיאור רצף האירועים שהובילו להתרחשות אירוע חריג.
מודל לתחקיר נ"ס באירוע חריג
מודל המשמש את מנהלי הסיכונים וחוקרי תאונות להבנה ושחזור התהליכים והנסיבות שתרמו, או אפשרו את התרחשות האירוע החריג. מודלים של נ"ס אינם מתמקדים במציאת האחראים לאירוע אלא בהבנה של הגורמים והתנאים שאפשרו התרחשותו.
ממצא -Finding
אירוע או גורם, אשר על פי דעתו של מתחקר האירוע הוא מרכיב הכרחי בתהליך אשר גרם לאירוע החריג, תרם להתרחשותו או אפשר אותו.
ממצא רקע
ממצא אשר תרם להתרחשות האירוע או אפשר אותו.
ממצא סיבתי
ממצא אשר בלעדיו האירוע לא היה מתרחש.
ממצא נוסף
ממצא אשר נמצא במהלך תחקיר, אינו קשור במישרין לאירוע המתוחקר, אך חושף את המערכת לסיכונים.
מנהל סיכונים Risk manager
האחראי בכל מוסד רפואי על ביצוע ויישום תהליך ניהול הסיכונים. בישראל מקובל שלתפקיד מתמנים רופא בכיר או אחות מוסמכת בעלת נסיון רב הפועלים כצוות.
מסקנה - Conclusion
החלטת המתחקר, המגדירה את הגורמים לאירוע ואת משמעותם הספציפית בהקשר לאירוע והכללית בהקשר לתהליך, המערכת והארגון .
מעורב- Involved parties
כל אדם לו אחד התפקידים הבאים :
מעורב ישיר
מבצע הפעולה אשר במהלכה אירע האירוע חריג - רופא, אחות המטופל - כשותף לתהליך הטיפולי או הנפגע במישרין באירוע חריג.
מעורב עקיף
כל מי שתרם או אפשר את התרחשות האירוע החריג - מנהלים, מערכות משיקות, מטופל עם היענות נמוכה או מטופל שמסר מידע חלקי על מצבו.
נפגעים עקיפים - צוות רפואי, מטופלים, מערכות משיקות שנפגעו פגיעה עקיפה בעקבות האירוע החריג.
אחראי
מעורב ישיר או עקיף שנמצא ע"י מתחקר האירוע כבעל תרומה משמעותית להתרחשות האירוע.
Duck Design
